國家醫保局基金監管司約談一心堂藥業(yè)集團股份有限公司
據國家醫保局微信公眾號消息，2024年5月24日，國家醫保局基金監管司對一心堂（002727）藥業(yè)集團股份有限公司有關(guān)負責人進(jìn)行了約談。約談指出，醫保部門(mén)在基金監管工作中發(fā)現，一心堂旗下一些定點(diǎn)連鎖門(mén)店存在串換藥品、超量開(kāi)藥、為暫停醫保結算的定點(diǎn)零售門(mén)店代為進(jìn)行醫保結算、藥品購銷(xiāo)存記錄不匹配、處方藥銷(xiāo)售不規范等問(wèn)題，造成醫�；饟p失。以上問(wèn)題違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第三十九條、第四十條以及屬地醫保服務(wù)協(xié)議相關(guān)內容，相關(guān)門(mén)店已被屬地醫保部門(mén)作出暫停撥付或追回醫�；�、處違約金或行政罰款、解除醫保服務(wù)協(xié)議等處理處罰。
2024年5月24日，國家醫保局基金監管司對一心堂藥業(yè)集團股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“一心堂”）有關(guān)負責人進(jìn)行了約談。近日，基金監管司有關(guān)負責人就約談情況回答了記者提問(wèn)。
一、為什么要開(kāi)展約談？
黨中央、國務(wù)院高度重視民生福祉，持續推進(jìn)醫保領(lǐng)域制度改革。近些年，國家建立完善醫保談判藥品“雙通道”管理機制、將定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌、加快推進(jìn)跨省異地就醫直接結算等，越來(lái)越多的參保人可以在家門(mén)口的零售藥店刷醫保碼（社�？ǎ┵徦�，群眾的獲得感、幸福感和安全感進(jìn)一步提升。但隨著(zhù)各項醫�；菝裾叩膹V泛推進(jìn)，醫�；鸨O管也面臨一些新情況新問(wèn)題，一些定點(diǎn)零售藥店出現虛假開(kāi)藥、串換藥品、超量開(kāi)藥等違法違規使用醫�；饐�(wèn)題，雖然各級醫保部門(mén)及時(shí)查處了一些不法行為，但更迫切的是需要進(jìn)一步壓實(shí)定點(diǎn)零售藥店的自我管理主體責任。
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2023〕17號）規定，對醫�；鸨O管政策落實(shí)不到位、出現醫�；鸨O管?chē)乐貑?wèn)題或存在重大風(fēng)險隱患的，國家醫保局可采取函詢(xún)或約談等方式，督促指導相關(guān)定點(diǎn)醫藥機構嚴格履行主體責任并抓好整改落實(shí)。
從各地醫�；鸨O管情況看，一心堂旗下一些定點(diǎn)連鎖門(mén)店存在較為典型的違法違規使用醫�；鹦袨��？紤]到一心堂旗下門(mén)店多、醫�；鹩昧看�，為了防止出現更大的問(wèn)題，國家醫保局基金監管司對一心堂進(jìn)行了約談，督促提醒其加強管理、規范行為，切實(shí)履行主體責任，更好地維護醫�；鸢踩�。
二、約談對一心堂提出了什么要求？
約談指出，一心堂要深刻認識維護醫�；鸢踩臉O端重要性，充分體會(huì )維護醫�；鸢踩撬幤妨闶燮髽I(yè)實(shí)現自身長(cháng)遠可持續發(fā)展的必由之路，切實(shí)增強合法合規使用醫�；鸬木o迫感、責任感，全面落實(shí)法律法規和各項規定要求。要以本次約談為契機，全面加強整改。一要強化思想認識，切實(shí)把合規經(jīng)營(yíng)作為企業(yè)發(fā)展的生命線(xiàn)，強化員工守法教育和日常管理。二要完善內控制度，以案為鑒、剖析原因，從制度上進(jìn)行管理約束。三要開(kāi)展自查自糾，主動(dòng)退回違法違規使用的醫�；�，強化自律管理。四要主動(dòng)加強與屬地醫保部門(mén)協(xié)作，積極推進(jìn)藥品追溯碼的掃碼應用，配合醫保部門(mén)信用監管工作。
三、一心堂如何回應本次約談？
一心堂負責人表示，本次約談指出的問(wèn)題對企業(yè)是重要的警醒。下一步，一心堂將堅持問(wèn)題導向，按照約談提出的要求，成立工作組，用實(shí)質(zhì)性的整改舉措規范旗下連鎖門(mén)店經(jīng)營(yíng)行為。
一是立即組織全國所有公司，對旗下1萬(wàn)多家門(mén)店進(jìn)行摸排，主動(dòng)報告問(wèn)題，主動(dòng)自查自糾，加強整改。
二是針對旗下門(mén)店多、員工多、零售人員流動(dòng)性大等特點(diǎn)，在員工教育、上崗培訓、門(mén)店管理、企業(yè)文化等方面針對性予以加強。
三是在企業(yè)內部建立常態(tài)化的監督管理機制，加強集團總部對各分公司、分支機構、區域、門(mén)店等的內控力度，避免整改舊問(wèn)題，又出現新問(wèn)題。
四是主動(dòng)加強與醫保部門(mén)對接，通過(guò)協(xié)作配合，共同強化門(mén)店日常管理，切實(shí)規范合理使用醫�；�。
一心堂有關(guān)負責人表示，將按照約談要求，于6月底前，向國家醫保局基金監管司提交整改情況報告。
四、定點(diǎn)零售藥店在醫�；鹗褂霉芾矸矫孢�存在哪些較為普遍的問(wèn)題？
從醫�；鸨O管實(shí)踐看，一些定點(diǎn)零售藥店違法違規使用醫�；鹬饕嬖谝韵聨追N情形：
第一類(lèi)是虛假開(kāi)藥。在未真實(shí)采購、銷(xiāo)售藥品的情況下，虛構、偽造藥品處方或銷(xiāo)售記錄并空刷醫保碼（社�？ǎ�，騙取醫�；�。
第二類(lèi)是串換藥品。一是將非藥品串換為醫保藥品，使用醫�；馂楸＝∑�、食品、化妝品等“買(mǎi)單”。二是將非醫保藥品串換為醫保藥品。三是將低價(jià)藥串換為高價(jià)藥。
第三類(lèi)是超量開(kāi)藥。一是通過(guò)買(mǎi)贈、免減等方式，向參保人推銷(xiāo)本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品。二是為代配藥人員（如醫藥公司銷(xiāo)售人員等）超量多開(kāi)貴重藥品并進(jìn)行醫保結算，為其低價(jià)轉賣(mài)、推銷(xiāo)藥品提供便利。三是誘導參保人年底使用職工醫保門(mén)診統籌基金進(jìn)行集中購藥、沖頂消費。
第四類(lèi)是為其他藥店代為進(jìn)行醫保結算。向非醫保定點(diǎn)零售藥店或已經(jīng)被暫停醫保結算的定點(diǎn)零售藥店出借醫保結算系統，代為進(jìn)行醫保結算。
第五類(lèi)是管理問(wèn)題。如無(wú)處方銷(xiāo)售處方藥、先售藥后開(kāi)處方、藥品購銷(xiāo)存記錄不匹配等。
五、定點(diǎn)零售藥店應該如何合法合理規范使用醫�；�？
《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務(wù)院令第735號）、《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）、《最高人民法院最高人民檢察院公安部關(guān)于辦理醫保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導意見(jiàn)》對定點(diǎn)零售藥店落實(shí)自我管理主體責任提出明確要求，具體可歸納為以下幾點(diǎn)：
第一，真實(shí)服務(wù)、不得造假。定點(diǎn)零售藥店不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假購藥，不得偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料，不得虛構醫藥服務(wù)項目。
違反這一要求，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條規定，就屬于欺詐騙保行為，醫保行政部門(mén)將責令退回造成的醫�；饟p失，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；同時(shí)責令暫停定點(diǎn)醫藥機構6個(gè)月以上1年以下涉及醫�；鹗褂玫尼t藥服務(wù)，直至由醫保經(jīng)辦機構解除服務(wù)協(xié)議；有執業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)。
上述行為同時(shí)構成詐騙罪，相關(guān)責任人員可能因此鋃鐺入獄。根據《最高人民法院最高人民檢察院公安部關(guān)于辦理醫保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導意見(jiàn)》，定點(diǎn)醫藥機構（含藥品經(jīng)營(yíng)單位）以非法占有為目的，騙取醫療保障基金支出的，對組織、策劃、實(shí)施人員，以詐騙罪定罪處罰；同時(shí)構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰。明知系利用醫保騙保購買(mǎi)的藥品而非法收購、銷(xiāo)售的，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫保騙保購買(mǎi)藥品，進(jìn)而非法收購、銷(xiāo)售，以詐騙罪定罪處罰。
第二，強化管理、合理服務(wù)。應當執行實(shí)名購藥管理規定，核驗參保人員醫保憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料。不得分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥；不得串換藥品；不得為參保人員利用享受醫保待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；不得將不屬于醫�；鹬Ц斗秶尼t藥費用納入醫�；鸾Y算。
違反這一要求，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條規定，醫保行政部門(mén)將責令退回造成的醫�；饟p失，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令暫停定點(diǎn)醫藥機構6個(gè)月以上1年以下涉及醫�；鹗褂玫尼t藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。涉及違反屬地醫保服務(wù)協(xié)議的，由醫保經(jīng)辦機構作出協(xié)議處理。
第三，建章立制、強化培訓。定點(diǎn)零售藥店應當建立醫�；鹗褂脙炔抗芾碇贫�，由專(zhuān)門(mén)機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價(jià)體系。應當按規定保管財務(wù)賬目、會(huì )計憑證、處方、費用明細、藥品出入庫記錄等資料，及時(shí)通過(guò)醫保信息系統全面準確傳送參保人員購買(mǎi)藥品品種、規格、價(jià)格、費用等數據，定期上報藥品“進(jìn)、銷(xiāo)、存”數據，并對真實(shí)性負責。應當組織開(kāi)展醫�；鹣嚓P(guān)制度、政策培訓，定期檢查本單位醫�；鹗褂们闆r，及時(shí)糾正不規范行為。
違反這一要求，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條規定，醫保行政部門(mén)將責令改正，并可約談?dòng)嘘P(guān)負責人；拒不改正的，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。涉及違反屬地醫保服務(wù)協(xié)議的，由醫保經(jīng)辦機構作出協(xié)議處理。
此外，如定點(diǎn)零售藥店違反前述規定，造成醫�；鹬卮髶p失或其他嚴重不良社會(huì )影響的，法人或主要負責人將在5年內被禁止從事定點(diǎn)零售藥店管理活動(dòng)，由有關(guān)部門(mén)依法給予處分。
六、醫保部門(mén)將如何進(jìn)一步強化對定點(diǎn)零售藥店的監管？
醫保部門(mén)將保持全面從嚴的基調，多措并舉加大對定點(diǎn)零售藥店監管，督促定點(diǎn)零售藥店從使用統籌基金伊始，就規范經(jīng)營(yíng)行為，系好入場(chǎng)后的第一�！翱圩印�。
一是加大飛行檢查力度。去年開(kāi)始，國家醫保局將定點(diǎn)零售藥店納入年度飛行檢查范圍，今年又進(jìn)一步加大了飛行檢查力度。不僅增加了定點(diǎn)連鎖藥店的抽查比重，抽查數量是去年的若干倍，更是提前開(kāi)展數據分析、帶著(zhù)線(xiàn)索檢查，對大數據篩查發(fā)現疑點(diǎn)問(wèn)題比較突出的定點(diǎn)零售藥店，將直接指定檢查。
二是提升專(zhuān)項整治效果。醫保部門(mén)將總結虛假購藥、串換藥品等違法違規問(wèn)題行為特點(diǎn)，針對性開(kāi)發(fā)數據篩查模型，通過(guò)關(guān)聯(lián)分析、數據挖掘等方式，更高效精準地鎖定問(wèn)題。國家醫保局還將聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委等部門(mén)，統籌監管資源、發(fā)揮監管合力，對虛假購藥、倒賣(mài)醫保藥品等欺詐騙保犯罪行為進(jìn)行嚴厲打擊。
三是持續開(kāi)展日常監管。聚焦定點(diǎn)零售藥店常見(jiàn)的違法違規使用醫�；饐�(wèn)題，在全國開(kāi)展日常巡查、例行檢查，增加檢查頻次，擴大檢查范圍，強化時(shí)時(shí)監管、震懾常在。同時(shí)，鼓勵定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展自查自糾，強化自律管理。
四是強化技術(shù)手段應用。持續開(kāi)展智能監控，對定點(diǎn)零售藥店醫保結算費用進(jìn)行全面自動(dòng)審核，及時(shí)攔截違法違規行為，拒付不合理的醫�；鹬С�。積極探索推進(jìn)藥品追溯碼在基金監管中的應用，從根本上避免醫保藥品二次銷(xiāo)售，杜絕倒買(mǎi)倒賣(mài)醫保藥品的發(fā)生。
五是建立監管制度約束。探索建立定點(diǎn)零售藥店負責人信用管理制度，對問(wèn)題比較嚴重的定點(diǎn)零售藥店負責人采取相應的信用管理舉措。
下一步，國家醫保局還將結合今年飛行檢查、專(zhuān)項整治情況，對檢查發(fā)現問(wèn)題比較嚴重的相關(guān)機構開(kāi)展約談。
希望全國各級各類(lèi)定點(diǎn)零售藥店正確認識維護醫�；鸢踩闹匾饬x，準確把握當前醫�；鸨O管全面從嚴的整體態(tài)勢，切實(shí)領(lǐng)會(huì )醫保制度對藥品零售行業(yè)長(cháng)遠可持續發(fā)展的促進(jìn)作用，在藥品經(jīng)營(yíng)、管理、銷(xiāo)售等環(huán)節中，主動(dòng)加強管理、主動(dòng)規范行為、拒絕欺詐騙保，與醫保部門(mén)共同守護醫�；鸢踩�，共同為人民群眾提供更便捷、更安全、更專(zhuān)業(yè)的藥品和醫療保障服務(wù)。
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